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Fracturas óseas
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LAS FRACTURAS ABIERTAS Las fracturas abiertas suponen un 6,5% del total de fracturas que afectan a la tibia y el peroné. De ellas, la más frecuentemente observada es la de diáfisis tibial (21,6% son abiertas). Los accidentes de tráfico, y en especial los relacionados con motocicletas, son actualmente la primera causa de lesiones complejas en los miembros inferiores. La multitud de estructuras anatómicas que pueden verse implicadas hace que este tipo de lesiones, y en particular las que comprometen el tercio distal de la pierna, precisen de una valoración detallada junto a un tratamiento intensivo y multidisciplinario.
Ante la gran diversidad de lesiones, se impone la necesidad de realizar una clasificación de las fracturas abiertas que cumpla un doble objetivo: establecer una relación entre el grado de lesión y el pronóstico de la fractura y, por otra parte, permitir llevar a cabo comparaciones entre las distintas series de diversos autores. Los dos sistemas de clasificación más aceptados son los de Gustilo y Byrd. Ambos pretenden establecer una relación entre la intensidad del mecanismo lesivo, el daño tisular provocado y el pronóstico a corto y medio plazo. Clasificación de Gustilo et al. (1984) Lleva a cabo la división en función del tamaño de la herida, grado de lesión, contaminación de tejidos blandos y tipo de fractura. Tipo I. Fractura abierta con herida limpia de longitud menor de 1 cm. Tipo II. Fractura abierta con herida mayor de 1 cm y sin lesión extensa de tejidos blandos, colgajos ni avulsiones. Tipo III. Fractura abierta con laceración o pérdida amplia de tejidos blandos; o bien fractura segmentaria abierta o amputación traumática. Se establecen tres subtipos: IIIA: Fractura ósea con adecuada cobertura perióstica, a pesar de estar asociada a lesión extensa de tejidos blandos o traumatismo de alta energía independientemente del tamaño de la herida. IIIB: Fractura abierta asociada a pérdida importante de tejidos blandos con exposición de los fragmentos óseos y despegamiento perióstico. Generalmente lleva aparejada la existencia de contaminación masiva de la herida. IIIC: Fractura abierta asociada a lesión arterial que requiere
reparación, con independencia del grado de lesión de tejidos
blandos. Clasificación de Byrd et al. (1985) Es una modificación de la anterior. Se centra más en el problema de la vascularización y la posibilidad de plantear la cobertura del hueso expuesto con colgajos, frente a la clasificación más “traumatológica” de Gustilo. Tipo I. Mecanismos de baja energía que provocan una fractura ósea oblicua o espiral, con herida cutánea limpia y menor de 2 cm. Tipo II. Mecanismo de moderada intensidad que causa fractura conminuta o desplazada, con herida asociada mayor de 2 cm junto con contusión moderada de piel y musculatura adyacente pero sin la presencia de músculo desvitalizado. Tipo III. Mecanismos de alta energía que provocan fractura desplazada y con severa conminución, fractura segmentaria o defecto óseo, asociado a pérdida importante de cubierta cutánea y músculo desvitalizado. Tipo IV. Fractura de las mismas características que el tipo III provocada por mecanismos energía extrema, herida por arma de fuego, aplastamiento, degloving o lesión vascular asociada que requiera reparación. Es por tanto importante establecer una correcta clasificación de la fractura para poder prever las posibles complicaciones y la modalidad de tratamiento más adecuado. Sin embargo la subjetividad en la valoración de la fractura abierta hace que el promedio de coincidencia a la hora de clasificarla no supere el 60%. A pesar de eso la clasificación de Gustilo et al. sigue siendo de referencia a nivel mundial.
Sin duda alguna el enfoque terapéutico de las lesiones complejas en miembros inferiores debe de llevarse a cabo de una forma multidisciplinaria. Por lo tanto es esencial la colaboración del traumatólogo y el cirujano plástico para conseguir un resultado óptimo. La protocolización del tratamiento es esencial en estos casos.
Historia clínica: Debemos de averiguar la edad del paciente, enfermedades de base y su estado físico previo (minusvalías), conocer la causa de la fractura (caída, traumatismo deportivo, atropello, arma de fuego...) y la energía del agente lesivo, traumatismos asociados, condiciones del traslado, etc. Tratamiento del shock. Estabilización de constantes vitales. La fractura abierta puede aparecer en el contexto de un politraumatismo que en la mayoría de las ocasiones se asocia a importante pérdida sanguínea. Una vez asegurada la vía aérea es prioritario cohibir la hemorragia si la hubiese, y restablecer la volemia para evitar un shock hipovolémico. Inmovilización del miembro. Esencial para evitar el desplazamiento de los fragmentos óseos, la lesión de estructuras vasculo-nerviosas y disminuir el dolor asociado a la fractura. Exploración clínica del miembro
afectado. La coloración, su temperatura, relleno capilar
distal y la palpación de los pulsos periféricos nos informarán
del aporte vascular del miembro. No debemos de olvidar que un estado de
hipotensión puede enmascarar la palpación de los pulsos.
La integridad de los ejes vasculares tiene, sin duda, un papel pronóstico
indiscutible. Es indispensable llevar a cabo también una exploración
neurológica para descartar la existencia de lesión nerviosa
asociada (sensibilidad, discriminación de dos puntos, actividad
motora, reflejos). Examen radiológico. Siempre en dos proyecciones mínimo (anteroposterior y lateral). Nos complementa la información obtenida tras la exploración clínica, mostrándonos el grado de desviación de los fragmentos óseos, localización y tipo de fractura (espiroidea, multifragmentaria, etc) y la existencia de cuerpos extraños. Estudio angiográfico. Justificado solamente cuando haya signos de isquemia aguda en el miembro que ha sufrido el traumatismo. Antibioterapia. Mediante antibióticos de amplio espectro desde el momento en que se recibe al paciente. Una buena alternativa son las cefalosporinas de segunda y tercera generación. Profilaxis antitetánica.
Conseguir una correcta inmovilización del foco de fractura es esencial por varias razones: (1) Evita la movilización de los fragmentos óseos impidiendo la lesión de estructuras vásculo-nerviosas; (2) disminuye el dolor y facilita el tratamiento de la herida abierta, así como su desbridamiento adecuado; (3) al estimular la revascularización ósea fomenta la osteogénesis y cicatrización de tejidos blandos. Bases anatómicas: El hueso tiene un doble aporte nutricio: Endomedular, dependiente de la arteria nutricia medular y que vasculariza los 2/3 internos de la cortical. Perióstico, responsable del aporte vascular al 1/3 externo. En las fracturas abiertas en las que hay grave afectación del periostio, la vascularización de la porción externa de la cortical va a depender casi exclusivamente de los tejidos blandos adyacentes (extraósea), de ahí la necesidad de llevar a cabo una cobertura estable y precoz de la pérdida de sustancia. Además los distintos métodos de inmovilización van a alterar de forma diferente el patrón de vascularización del foco de fractura, lo que determinará de forma directa la formación del callo óseo.
Externa con yeso o férula: Es una práctica antigua y no comparable a los sistemas actuales. Se asocian a una mayor tasa de rigidez articular, retardo de consolidación e infección. Quizás podría usarse en las fracturas grado I de Gustilo. Descartada en las de grado II y III. Placas de compresión dinámica: Consiste en la colocación de una placa metálica atornillada a lo largo de la diáfisis. Para colocarla es preciso realizar un despegamiento perióstico y de tejidos blandos excesivo, lo que justifica la tasa elevada de necrosis cutánea, infección y exposición de la misma. Esto, unido a que la placa bloquea la vascularización extraósea y su naturaleza rígida reduce la formación de callo, explica que el índice de refracturas sea mayor. Para intentar paliar estos inconvenientes se diseñó la placa de compresión dinámica de bajo contacto (LCDC) que interfiere al mínimo con el flujo sanguíneo cortical y reduce la cantidad de tornillos de fijación. En comparación con el resto de sistemas de inmovilización las placas son el método más efectivo para el tratamiento de fracturas metafisarias y/o intraarticulares. Clavos intramedulares: La inmovilización de los fragmentos óseos se consigue mediante la introducción de un clavo metálico único intramedular con o sin atornillado posterior (encerrojado). Al contrario que en el caso anterior aquí se altera la vascularización endomedular proveniente de la arteria nutricia y la formación del callo depende de la osificación perióstica. Para reducir al mínimo el daño medular se diseñaron clavos con cuatro canales con los que se observó una regeneración vascular más rápida. El enclavado intramedular se considera de elección en las fracturas diafisarias grado I y II. No se han observado diferencias significativas en los resultados obtenidos en fracturas grado III de Gustilo con el uso de clavos encerrojados o no. Fijadores externos: Actualmente gozan de gran popularidad y se usan ampliamente. Efectúan la estabilización del foco de fractura mediante la introducción de varios clavos metálicos transóseos de forma percutánea y la colocación de un sistema de estabilización externo con barras. En este caso la modificación de la vascularización ósea es mínima y la nueva situación biomecánica permite fomentar la osificación medular y perióstica. Actualmente se intenta llevar a cabo una dinamización de la fractura para permitir un aumento en la compresión intermitente del foco y favorecer así la formación del callo (fijador ORTHOFIX). Podemos distinguir tres tipos fundamentales: Fijación externa unilateral. Permiten un movimiento axial en la fractura. Constituido por una sola barra de unión entre los tornillos transóseos. Se recomiendan en fracturas diafisarias. Fijación externa multiplanar (HOFFMAN). Usada en el caso de fracturas metafisarias o intraarticulares proximales o distales. Aumentan la rigidez de la fijación mediante la colocación de varias barras unidas entre sí. No existe un patrón establecido para su disposición. No existen pruebas definitivas que confieran mejores resultados a estos en comparación a los unilaterales. Fijadores circulares. Basados en los principios de Ilizarov, usa un fijador externo de anillo con múltiples alambres. Están indicados en fracturas diafisarias asociadas a pérdida ósea amplia (para posibilitar la reconstrucción posterior del defecto óseo mediante transporte óseo). Como inconveniente tiene el no permitir un acceso adecuado a los tejidos blandos para posibilitar su reparación. En general, debemos de planificar cuidadosamente la ubicación y disposición de los fijadores externos conforme a la técnica quirúrgica de cobertura que se vaya a realizar, para que el acceso a la zona de pérdida de sustancia sea lo más cómodo posible. Es esencial que los fijadores se mantengan hasta que exista evidencia de la formación del callo óseo (la mayoría de los fracasos se asocian a la retirada precoz de los fijadores). Como inconveniente, requieren un uso prolongado y cuidados de enfermería constantes para evitar la aparición de infección a nivel de los tornillos percutáneos. Fijación externa y enclavamiento intramedular secuenciales: En este caso se combinan ambas técnicas. El fijador externo se coloca en primer lugar para reducir e inmovilizar el foco de fractura mientras se completa la cobertura de tejidos blandos. Una vez conseguida la cobertura estable, se retiran los fijadores y se espera un tiempo a que curen los trayectos de los tornillos minimizando así las posibilidades de sobreinfección. El miembro se inmoviliza con una férula o tracción blanda. Posteriormente se procede al enclavamiento intramedular para completar así la osteosíntesis.
Por desbridamiento entendemos la extirpación quirúrgica de todos los tejidos desvitalizados o contaminados presentes en el foco de lesión postraumático. Sin duda alguna constituye uno de los pilares básicos, junto con la cobertura precoz del foco, en el tratamiento de las fracturas abiertas. En la valoración inicial es difícil determinar cuales son los límites netos de la lesión y que cantidad del tejido lesionado es viable. Es más, lesiones que en una primera exploración no muestran heridas considerables pueden estar asociadas a fenómenos de aplastamiento y necrosis muscular amplia o desarrollar un síndrome compartimental posterior. Por estas razones la valoración inicial suele ser conservadora y en días sucesivos la extensión de las lesiones aumenta.
Ventajas: Disminuye las posibilidades de sobreinfección del foco de fractura al eliminar los tejidos desvitalizados en toda su extensión. Menor índice de pseudoartrosis postraumática. Menor estancia hospitalaria. Menor tasa de complicaciones asociadas a los colgajos libres. Inconvenientes: Al aumentar el área de tejido desbridado, el defecto tisular resultante es mucho mayor. Por eso es esencial que en este tipo de desbridamiento se asegure una cobertura inmediata y estable, de forma preferente en las primeras 72 horas postraumatismo (periodo agudo precoz). Esto implica que debe de existir una gran infraestructura y dotación de recursos humanos que por otra parte sólo están al alcance de unos pocos centros.
Ventajas: El desbridamiento se ceñirá a los tejidos inviables, conservando al máximo los que no presenten compromiso vital. Asegura el desbridamiento correcto antes de la cobertura. Inconvenientes: Mayor tiempo de estancia hospitalaria y de resolución de la lesión. Aumenta las posibilidades de sobreinfección de la herida al mantener tejidos desvitalizados. Se observa un mayor índice de retraso en la consolidación ósea a nivel del foco de fractura. Mayor número de sesiones quirúrgicas. Cualquiera que sea el método por el que optemos, lo fundamental es conseguir un desbridamiento completo, adecuado y lo más precoz posible con el objeto de plantear la cobertura del defecto con la mínima demora. Es una equivocación mantener tejido inviable en la zona de lesión para evitar que el hueso quede expuesto.
Una vez estabilizada la fractura y completado el correcto desbridamiento de los tejidos necrosados, es esencial conseguir una cobertura adecuada del foco de fractura. Actualmente es por todos aceptado que ésta debe de hacerse de la forma más precoz posible (dentro de los primeros 10 días postraumatismo según la mayoría de autores) para minimizar así las complicaciones asociadas a la fractura abierta. Los objetivos que se pretenden alcanzar son: Efectuar un cierre de la herida para mantener la barrera anatómica cutánea, disminuyendo las posibilidades de sobreinfección. Restablecer el aporte vascular a las zonas lesionadas y al foco de fractura (vascularización extraósea), estimulando la formación del callo. Eliminar los espacios muertos. Llevar a cabo de forma diferida los procedimientos de reconstrucción ósea pertinentes, para los cuales es esencial la presencia de un tejido correctamente vascularizado.
El tipo de cobertura que hagamos vendrá determinado por las características del paciente (enfermedades crónicas, vasculopatías), la localización del defecto, el tamaño del mismo y el estado en el que se encuentran los tejidos blandos de vecindad. Como esquema general (ya que el tema de cobertura de miembro inferior se desarrollará ampliamente en otros capítulos), los tipos de colgajos disponibles son: Fasciocutáneos Dan un buen resultado en pérdidas de tamaño pequeño o moderado (fracturas grado I y II). En traumatismos de alta energía puede verse comprometida su vascularización distal. En base a la localización anatómica del defecto optaremos por distintos diseños: Tercio proximal: pedículo proximal. Tercio medio: pedículo proximal o distal dependiendo de las características de la pérdida de sustancia. Tercio distal: pedículo distal. Neurocutáneos Basados en el aporte vascular proveniente de los vasa nervorum de nervios sensitivos superficiales. El colgajo sural invertido tiene utilidad en la cobertura del tercio distal y talón. Musculares pediculados Usados en fracturas abiertas con importante lesión de tejidos blandos. Los colgajos gemelo interno y externo se usan para cobertura del tercio proximal. El músculo soleo, por su localización en el compartimento posterior profundo, está indemne en la mayoría de los traumatismos y es de primera elección en la cobertura del tercio medio de la pierna. Colgajos libres microquirúrgicos Sin duda alguna la mejoría en el pronóstico funcional y de salvamento en los traumatismos severos de la extremidad inferior (grado III) ha ido pareja al desarrollo de las técnicas de transferencia microquirúrgica. A nivel del tercio distal de la pierna este tipo de colgajos son de primera elección. Los más usados son los musculares (dorsal ancho, recto abdominal y serrato anterior), aunque también se puede optar por fasciocutáneos (radial, paraescapular, lateral del brazo). Se debe de realizar una planificación cuidadosa de la intervención.
En pacientes que presentan pulsos distales palpables no está justificada
la realización de una arteriografía. Cross-Legs
Aunque es una técnica antigua y para muchos autores obsoleta, puede resultar útil en casos muy seleccionados.
RECONSTRUCCION DE DEFECTOS OSEOS En el contexto de la gravedad que comportan las fracturas abiertas, especialmente las de grado III, es un hecho frecuente la existencia de pérdidas de sustancia ósea motivadas por el propio traumatismo o secundarias al desbridamiento llevado a cabo anteriormente por parte del cirujano. Lógicamente este factor aumenta la gravedad de la fractura y empeora el pronóstico funcional de la extremidad afectada. Si no hacemos un tratamiento correcto del defecto óseo se producirá: Imposibilidad en la formación de un callo de fractura competente. Retraso en la recuperación funcional del miembro. Disminución en la longitud total de la extremidad.
¿Cuándo es el mejor momento para realizar el tratamiento del defecto óseo? Para llevarlo a cabo con garantías es condición indispensable contar con una cobertura estable y bien vascularizada, disminuyendo así las posibilidades de sobreinfección y estimulando los fenómenos de osteogénesis. Por esta razón la reparación del defecto óseo se hará de forma diferida. Cuando vamos a usar injerto óseo esponjoso este periodo se estima entre 2 y 6 semanas. Dependiendo de las características de la fractura puede variar, siendo de 2 a 3 semanas para las de grado I y II; y de 4 a 6 semanas cuando es de grado III y la cobertura se ha llevado a cabo con un colgajo libre microquirúrgico.
Se distinguen tres grandes grupos: Injerto óseo esponjoso o córtico-esponjoso:Es la técnica más comúnmente utilizada. La zona donante suele ser la cresta ilíaca por su accesibilidad, el escaso trastorno funcional postcirugía y la cantidad de tejido óseo que se puede obtener. Se usa hueso esponjoso porque tiene mayor facilidad para ser revascularizado que el cortical debido a su característica disposición anatómica. En general podremos emplear el injerto óseo esponjoso en defectos que no excedan de 6 centímetros. Injerto póstero-lateral: Consiste en la introducción de hueso esponjoso en la cara posterior de la tibia con un abordaje en la zona póstero-externa del peroné. En esta zona, la vascularización es mejor y la lesión menor que en la zona anterior. Lo que se intenta lograr es un sisnostosis tibio-peronea que proporcione estabilidad. Técnica de Papineau: En este caso el injerto óseo se emplaza en la cara anterior de la tibia, en el lecho resultante tras el desbridamiento y posterior granulación de la herida. Sobre el tejido de granulación se coloca el injerto, esperando nuevamente a que granule encima de éste, repitiendo la operación las veces que sean necesarias. La herida cutánea cierra por segunda intención. Esta técnica presenta mayor índice de complicaciones: Elevado riesgo de sobreinfección Estancia hospitalaria prolongada Inestabilidad de la cobertura cutánea con alta tasa de ulceración. Bolas de polimetilmetacrilato (Técnica de Christian): Descrito por Christian et al. (1989) consiste en rellenar el defecto óseo con bolas de PMMA medicadas con gentamicina tras el desbridamiento de la lesión. Se realiza posteriormente la cobertura con tejidos blandos. En un segundo tiempo las bolas se retiran y se sustituyen por injerto óseo esponjoso. De esta forma actúan de espaciador óseo evitando que se colapse el defecto óseo y por otro lado minimiza las posibilidades de sobreinfección del foco. Aloinjerto óseo: Podremos usarlo cuando el defecto sea tan grande que no tengamos suficiente cantidad de hueso esponjoso autólogo. Injerto óseo vascularizado:Usados cuando el defecto óseo resultante es mayor de 6 centímetros. Muscular pediculado: El hueso mantiene intacta su inserción muscular y, por la tanto, su vascularización. De esta forma sigue manteniendo sus cualidades mecánicas de resistencia y el potencial de formación del callo óseo. En la pierna el más usado es el peroné homolateral (tercio medio) conservando las inserciones musculares del tibial anterior y peroneo. Gracias a la red vascular músculo-perióstica se asegura la viabilidad de injerto óseo. Vascular pediculado: Debe de existir un pedículo vascular largo que permita un eje de rotación lo más amplio posible. Un ejemplo es el obtenido de cresta ilíaca basado en los vasos circunflejos femorales profundos para la reconstrucción de defectos óseos femorales proximales. Colgajo óseo libre vascularizado: Está indicado en fracturas grado III de Gustilo con importante pérdida ósea asociada y compromiso vascular manifiesto en tejidos blandos. Las ventajas que presenta en comparación a los anteriores son: La vascularización del hueso está asegurada por su arteria nutricia Formación de callo óseo estable Mayor resistencia a la infección No presenta fenómenos de sustitución ósea, es más, el peroné transferido sufre un proceso de hipertrofia adaptativa a la nueva situación Los más usados son: Peroné (vasos peroneos), cresta ilíaca (vasos circunflejos profundos), costilla (vasos intercostales anteriores y posteriores), borde externo de escápula (rama ascendente de arteria escapular circunfleja), junto con el anterior, de escasa utilidad. La longitud máxima de hueso que podemos obtener con la cresta
ilíaca es de 15 centímetros. En el caso del peroné
es de 20 cm. Aquí el hueso es eminentemente cortical y con la suficiente
resistencia para reparar defectos óseos segmentarios grandes. Se
suele fijar con tornillos.
Ilizarov (1989) publicó una serie de trabajos acerca de una técnica quirúrgica ideada por él para permitir el alargamiento óseo de las extremidades con dismetrías. A partir de esta idea, se adaptó la técnica para llevar a cabo la reparación de defectos óseos postraumáticos. Se basa en conseguir la regeneración ósea bajo fuerzas de tensión mediante la colocación de unos fijadores externos circulares que se anclan a los extremos óseos mediante agujas de Kirschner. Se efectúa una osteotomía a nivel de la metáfisis del extremo que se quiere transportar (puede ser monofocal o a dos niveles, si se van a movilizar ambos). Progresivamente se va acortando la distancia entre ambos a razón de 1mm/día (en cuatro series de 0,25mm). De esta forma se produce la osteogénesis de distracción. Sin duda alguna esta técnica tiene la ventaja de corregir de forma simultánea la longitud y deformidad del hueso. No es aconsejable emplearla en defectos óseos mayores de 5cm. La especial configuración y disposición de los fijadores circulares hacen sin embargo que la accesibilidad a los tejidos blandos para efectuar su reparación, sea mala. Es indispensable la colaboración de los pacientes puesto que el montaje de los fijadores es difícilmente tolerable a medio y largo plazo.
OSTEOMIELITIS CRONICA POSTRAUMATICA La osteomielitis (OMC) que afecta a los miembros inferiores se desarrolla generalmente tras un traumatismo severo, especialmente los asociados a una fractura abierta. La extremidad inferior es el lugar en el que con mayor frecuencia aparece la OMC. Este hecho se ve favorecido por varios factores: Los traumatismos severos de las extremidades provocan la afectación de gran cantidad de estructuras anatómicas. Cobertura problemática a nivel del tercio distal de la pierna. Fracturas abiertas con un alto componente de conminución ósea. Por tanto nos enfrentamos a una herida con un proceso de isquemia local, desarrollada en un área anatómicamente desfavorable, sobreinfectada con gérmenes resistentes a la antibioterapia y que frecuentemente se asocia a una pérdida ósea importante. Por estas razones el tratamiento de la osteomielitis es difícil y complejo, no sólo por precisar una actitud quirúrgica agresiva, sino por el pronóstico funcional que comporta a medio y largo plazo. Requiere la colaboración del traumatólogo y el cirujano plástico y un estudio detallado de cada caso en particular. Si no es así se incurrirá en tratamientos inadecuados que incrementarán la posibilidad de recidiva del proceso, el tiempo total de hospitalización y su repercusión laboral.
La inoculación directa de bacterias patógenas, ya sea en el contexto del propio traumatismo o tras la manipulación quirúrgica, en el foco de fractura que queda expuesto es la causa más frecuente de aparición de osteomielitis. También puede deberse a diseminación hematógena bacteriana (niños), pero es mucho menos frecuente en la actualidad. En el foco de fractura predomina un ambiente anaerobio, con mala vascularización (favorecida por el desarrollo de tejido cicatricial alrededor de la zona) y la presencia de tejidos no viables, contribuyen a que este inóculo bacteriano inicial prolifere. Un desbridamiento inadecuado (óseo y de partes blandas), junto con una mala cobertura del foco de fractura son los dos factores que contribuyen de forma directa al desarrollo de la OMC. Posteriormente hay una respuesta inmunitaria con la llegada de neutrófilos en primer lugar, y luego de lifocitos. Las bacterias se hacen resistentes al tratamiento antibiótico y se acantonan en el hueso dado lugar a una OMC.
Para MAY et al. (1982) los criterios diagnósticos de OMC son: Hueso expuesto infectado más de 6-8 semanas. Cultivo positivo (tras el desbridamiento). Histología ósea positiva. Imagen radiológica compatible con foco de osteítis. Gammagrafía ósea positiva. A efectos prácticos el diagnóstico de OMC es puramente clínico apoyado en el hallazgo de trayectos fistulosos con drenaje, alteraciones del trofismo de tejidos blandos con cicatrices inestables, hueso expuesto o secuestros óseos.
Dependiendo del tiempo transcurrido desde la aparición de la infección: Aguda. Cuando lleva menos de 4 semanas. Crónica. Cuando supera el mes. Cierny et al (1989) clasificó las osteomielitis crónicas en 12 grupos basándose en dos factores: Localización y extensión de afectación ósea. Se distinguen 4 subgrupos: Superficial. Afectación de superficie de la cortical externa. Medular. Cuando implica al canal medular. Localizada. Toda la cortical está afectada pero en un área determinada. Difusa. Afectación segmentaria de todo el hueso. Estado fisiológico del paciente: Huesped normal. Sin inmunodeficiencias ni alteración del estado general. Capaz de producir una respuesta normal ante la infección. Huésped comprometido. Aquel que por causas locales o generales no elabora esa respuesta inmunológica. local (vasculopatías). general (diabetes, SIDA, desnutrición, EPOC) No candidato. La clínica de la OMC es tan escasa que no merece la pena tratarla quirúrgicamente. También se incluyen los casos en los que la intervención quirúrgica no haría sino empobrecer el pronóstico funcional de la extremidad. El interés de esta clasificación es que nos permite establecer un pronóstico de la enfermedad y plantear las opciones terapéuticas adaptadas a cada caso en particular. Cuanto más extensa sea la afectación ósea y el estado del huésped más comprometido, el pronóstico será peor.
Historia clínica completa: Antecedentes personales de interés, sobre todo aquellos que influyen en la inmunocompetencia del paciente (diabetes, EPOC, edad avanzada, arteriopatía periférica). Etiología del traumatismo (fundamental), energía del agente lesivo, duración del proceso, tratamiento de la fractura abierta, intervenciones quirúrgicas previas sobre el mismo foco de OMC. Examen minucioso de la extremidad Valoración del estado de la cobertura del foco de OMC y tejidos circundantes. Exploración de pulsos periféricos, sensibilidad y actividad motora. Alteraciones vasculares de la extremidad (retorno venoso). Presencia de deformidad ósea postraumática o limitación de la movilidad articular.
Estudios complementarios Analítica completa incluyendo fórmula sanguínea, velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR) y otros mediadores inflamatorios. Diagnóstico microbiológico (cultivo del exudado). Nos determina el germen causal de la OMC y su sensibilidad. El germen aislado con mayor frecuencia es el ESTAFILOCOCO AUREUS, aunque se ha constatado un aumento progresivo en la presencia de Gram -. Estudios de imagen. Confirman el diagnóstico de OMC y determinan, de la forma más exacta posible, la extensión del proceso. Radiografía simple. Orienta la localización y el tamaño del foco osteomielítico. Detecta la presencia de cuerpos extraños. Valora el grado de deformidad ósea existente. Gammagrafía (Tecnecio, Indio, Galio). Complementa la información obtenida en la radiografía. Posee una elevada sensibilidad pero una baja especificidad, con falsos positivos. TAC. Valoración más ajustada de los límites reales de afectación ósea. Estado de los extremos proximal y distal al foco de OMC. Configuración de imagen tridimensional de la zona afectada para poder planificar correctamente los límites del desbridamiento. RNM (con contraste). Complementa la información del TAC en los casos dudosos, ya que puede detectar pequeños secuestros o focos múltiples de OMC con una mejor definición que la TAC. Valora el estado de los tejidos blandos. Arteriografía. Muestra el estado de los ejes vasculares distales, determinando la posibilidad de usar colgajos musculares locales. Muestra el estado de los vasos receptores cuando optemos por la realización de un colgajo libre. Indicaciones: no se solicita de rutina en todos los casos de OMC, planificación de colgajos locales en extremidad con gran trastorno trófico tisular o ausencia de pulsos periféricos, cuando optamos por un colgajo libre y la OMC es de larga evolución, ha presentado múltiples recurrencias o no se palpan pulsos periféricos.
El tratamiento de la OMC debe de cumplir un doble objetivo: (a) eliminar la infección. Para lo cual se realiza un desbridamiento amplio y radical del foco infeccioso (tejido óseo necrosado y esclerótico adyacente, hasta conseguir sangrado), asegurando una cobertura estable y antibioterapia y, (b) restablecer la función de la extremidad posibilitando la carga y deambulación.
El tratamiento de la OMC debe de ser adaptado a las necesidades de cada caso. Desbridamiento local (con colocación o no de bolas de PMMA) y cierre de la herida. Se usa en casos muy localizados, con afectación ósea leve y cobertura cutánea adecuada. Desbridamiento y lavado-perfusión con antibióticos. Técnica de Papineau. Sobre el tejido de granulación obtenido
tras desbridar el foco de OMC se realiza un injerto óseo esponjoso.
Posteriormente crecerá de nuevo tejido de granulación, repitiéndose
el proceso cuantas veces sea necesario. Se indica en casos de cobertura
cutánea adecuada y, en general, se usa cuando no haya posibilidades
de tratar la OMC mediante un colgajo muscular (opción d). Desbridamiento El desbridamiento es el pilar básico sobre el que se fundamenta la curación definitiva del proceso infeccioso. Debe de abarcar todo el hueso necrótico y esclerótico que rodea al foco, así como los tejidos cicatriciales de las partes blandas adyacentes, hasta llegar a tejido óseo sano sangrante (extirpación radical pseudotumoral). Estabilización ósea Al asociarse esta pérdida ósea con la que previamente podía existir a nivel del foco de fractura, puede ser necesario el uso de un sistema de osteosíntesis para asegurar la estabilidad ósea. Como norma se usan siempre fijadores externos tipo Hofmann o circulares (Ilizarov. En caso de realizar posteriormente técnicas de distracción ósea). Esta estabilización del foco puede realizarse de forma previa a la cirugía o en el mismo acto operatorio, una vez constatada la cuantía del defecto óseo. Cobertura Los colgajos musculares están considerados hoy en día los tejidos más apropiados para llevar a cabo la cobertura del defecto. Ésta se realizará preferentemente en un solo tiempo quirúrgico, inmediatamente tras el desbridamiento, pudiendo hacerse de forma diferida cuando existan dudas sobre la viabilidad de los límites del mismo. Los factores que hacen del colgajo muscular el tratamiento de elección en el tratamiento de la OMC son: Oblitera todos los espacios muertos existentes en la pérdida de sustancia gracias a su gran adaptabilidad. Rellena la cavidad desbridada con tejido bien vascularizado permitiendo de esta forma: la llegada de antibióticos en cantidad adecuada, aporte de defensas inmunes del huésped al foco, ambiente aerobio, constituye un excelente substrato para la reparación ósea posterior, disminuyendo la incidencia de retrasos de consolidación, pseudoartrosis o pérdida de injertos de hueso esponjoso usados para reparar el defecto óseo. Como regla general los colgajos musculares locales son de primera elección, siempre que las posibilidades de cobertura no limiten el desbridamiento. Dependiendo de la localización del defecto se optará por el uso de distintos colgajos locales: Tercio proximal: El colgajo muscular de gemelo interno provee de una excelente cobertura. Tercio medio: En defectos de tamaño moderado y situados proximalmente se usa el soleo. Tercio medio (distal), tercio inferior y pie: Los colgajos son de escaso tamaño y con un eje de rotación muy limitado. Es por tanto en estas localizaciones donde la cobertura con colgajo muscular pasa por la realización de un colgajo libre microquirúrgico. La selección del tipo de colgajo vendrá dada por dos factores: Antibioterapia Constituye el tercer pilar fundamental en el tratamiento de la OMC. En contra de lo que cabría suponer un tratamiento antibiótico prolongado no comporta un mejor pronóstico. La mayoría de autores indican que la duración del tratamiento antibiótico no debe de superar las 2 semanas, contadas desde el día de la intervención quirúrgica (se comienza inmediatamente después de completar el desbridamiento). Se puede realizar antibioterapia empírica con una cefalosporina de segunda generación (Ceftriazona), asociada o no a un aminoglucósido (Gentamicina) para cubrir los gram-, a la espera de conocer la sensibilidad específica del germen aislado. Además de la terapia sistémica tenemos la opción de aplicar antibioterapia local en el foco de osteomielitis cuando éste implica a la medular ósea a lo largo de un trayecto de gran extensión. Existen dos técnicas: Bolas de polimetilmetacrilato (PMMA) impregnadas de antibiótico (gentamicina). Además de su acción antibacteriana actúan de espaciador en la zona de defecto óseo, impidiendo su colapso y rellenan las pequeñas cavidades que el colgajo muscular no cubre. Posteriormente se retirará y sustituirá por tejido óseo autólogo. Irrigación continua de antibiótico mediante catéter.
Se realizará de forma diferida en aquellos casos en los que el defecto óseo originado comprometa la estabilidad ósea. Excepcionalmente se indica la reconstrucción ósea inmediata mediante colgajo osteomuscular u osteocutáneo. Algunos autores aconsejan llevarla a cabo transcurridos 3 a 6 meses postcirugía. Dependiendo del área del defecto óseo se reparará de distinta forma: En defectos óseos parciales se opta por realizar un injerto esponjoso y/o injerto intertibioperoneo. Si es menor de 6 cm. se lleva a cabo injerto óseo esponjoso autólogo. Cuando el defecto supera los 6 cm y el peroné está intacto podemos realizar una sinostosis tibio-peronea. En el caso de que el peroné esté lesionado se podrá hacer una transferencia de colgajo óseo libre (cresta ilíaca o peroné) o técnicas de distracción ósea (Ilizarov). En estos pacientes se impone la necesidad de llevar a cabo un seguimiento a largo plazo ya que no es infrecuente la recidiva del proceso infeccioso incluso años después de “estar libre de la enfermedad”. Ésta se justifica por un desbridamiento incompleto del hueso afectado o mala cobertura de la zona. En estos casos podremos optar por la reintervención con nuevo desbridamiento y avance del colgajo muscular de cobertura. En algunas ocasiones es necesario complementar al colgajo con otro porque el defecto a cubrir es mayor.
En algunos casos de OMC se puede plantear la posibilidad de llevar a cabo una amputación del miembro en lugar de optar por la cirugía convencional para solucionar la osteomielitis. No hay unos criterios claramente establecidos para indicar la amputación pero si es cierto que el pronóstico funcional a medio y largo plazo es peor en aquellos pacientes con un estado de inmunodepresión constante (edad avanzada, enfermedades crónicas, inmunodeficiencias), en grandes pérdidas de segmento óseo tras el desbridamiento quirúrgico o en casos de lesión neurológica asociada que impida la deambulación. Se obtienen mejores resultados al hacer la amputación y colocar una prótesis funcional que permita la deambulación al cabo de algunas semanas, que intentar intervenciones “heroicas” para salvar el miembro y que generalmente llevan aparejado un postoperatorio tormentoso y largo, incapacidad funcional y posible recurrencia del proceso.
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Introducción. Mecanismos
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